Laporan Dugaan Pelanggaran

Silakan Isi Form Dibawah Ini

Kategori Laporan

Legislatif

Nama:

Nomor KTP/SIM/Paspor:

Tanggal Lahir:

Jenis Kelamin:

Pekerjaan:

Kewarganegaraan:

Alamat:

Nomor Hp/Telepon:

Email:

Peristiwa Yang Dilaporkan

Peristiwa:

Tempat Kejadian:

Tanggal Kejadian:

Waktu Kejadian:

Nama Terlapor:

Alamat Terlapor:

Nomor Hp/Telepon Terlapor:

Saksi-Saksi

Saksi 1:

Saksi 2:

Saksi 3:

Barang Bukti